Dano moral nos casos de recusa de atendimento pelo plano de saúde em situação de urgência e emergência

Julho/2016

São inúmeros os casos em que os planos de saúde negam a seus clientes coberturas a diversos procedimentos, tratamentos e medicamentos, forçando os consumidores a recorrerem ao Judiciário para ver seu problema solucionado.

Situação muito corriqueira tem sido a negativa dos planos de saúde em autorizar internações decorrentes de atendimentos de urgência e emergência, alegando que o prazo de carência ainda não foi cumprido.

Nos termos do art. 12, V, c da Lei 9.656/98 (Lei que regulamenta os planos de saúde), o prazo de carência para os atendimentos de urgência e emergência é de 24 horas.

O problema aparece quando desse atendimento de urgência e emergência surge a necessidade de internação. Isso porque o prazo de carência para internações é, de modo geral, de 180 dias (art. 12, V, b da Lei 9.656/98), valendo-se a operadora desse argumento para recusar a cobertura.

Entretanto, a recusa de internação nessas hipóteses configura afronta ao já mencionado art. 12, V, c da Lei 9.656/98, que não estabelece nenhuma exceção às situações de urgência e emergência que evoluam para a necessidade de internação.

O STJ possui entendimento pacificado de que a recusa indevida à cobertura médica enseja reparação a título de dano moral, considerando a severa repercussão na esfera íntima do paciente, já fragilizado pela complicação a que foi acometido. É o que se depreende do julgamento do AgRg no AREsp 854954 / CE: “O entendimento firmado no STJ é no sentido de que há caracterização do dano moral quando a operadora do plano de saúde se recusa à cobertura do tratamento médico emergencial ou de urgência, como no caso dos autos, não havendo que se falar em mero aborrecimento por inadimplemento contratual”.

Saliente-se, portanto, que a recusa de atendimento e/ou internação emergencial pelos planos de saúde é considerada abusiva, justificando a intervenção do Judiciário, sendo cabível, ainda, indenização pelos danos morais sofridos pelo paciente.

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